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Vol. 14 No. 2
©Derechos de autor reservados 2012

La revisión de la salud mental en el cuidado infantil. El impacto de una sesión de capacitación de alcance estatal

Mary Margaret Gleason
Facultad de Medicina de la Universidad Tulane, Departamento de Psiquiatría y Ciencias Conductuales y Departamento de Pediatría

Sherryl Scott Heller, Geoffrey A. Nagle, Allison Boothe, Angela Keyes
Facultad de Medicina de la Universidad Tulane, Departamento de Psiquiatría y Ciencias Conductuales

Janet Rice
Facultad de Salud Pública y Medicina Tropical de la Universidad Tulane

Sinopsis

Los programas de cuidado infantil pueden ser ambientes óptimos para la identificación de problemas de salud mental en la primera infancia. Sin embargo, se sabe poco de las actitudes o el conocimiento de los proveedores de cuidado infantil en cuanto a la revisión para la detección de problemas de salud mental en los niños. Tanto las actitudes como el conocimiento percibido podrían afectar la implementación exitosa de la revisión de salud mental en ambientes de cuidado infantil. El presente informe trata dos estudios piloto relacionados. En el primero, los autores adaptaron una medida existente de evaluar las actitudes y el conocimiento de proveedores de cuidado infantil respecto a la revisión de la salud mental, y examinaron los factores de la nueva medida en 275 profesionales de cuidado infantil. En el segundo estudio, los autores examinaron las actitudes y el conocimiento de 203 proveedores de cuidado infantil en cuanto a la revisión de la salud mental antes y después de una sola sesión de capacitación de 3 horas. El análisis de factores del Estudio 1 reveló dos factores: la actitud hacia la revisión y el conocimiento percibido de la revisión. Ambos factores se asociaron a la experiencia con un especialista en salud mental y a la comodidad con niños de necesidades especiales. Los participantes del Estudio 2 demostraron incrementos significativos de la actitud positiva y el conocimiento percibido de la revisión de la salud mental en el cuidado infantil después de la sesión de capacitación de 3 horas. Los resultados indican que los proveedores de cuidado infantil se inclinaban positivamente a participar en la revisión de la salud mental. Sus actitudes y su conocimiento percibido relativos a la revisión de la salud mental mejoraron después de una sola sesión de capacitación. Los hallazgos de la presente investigación proporcionan un primer paso en la comprensión de las actitudes de proveedores de cuidado infantil hacia la revisión de la salud mental y su conocimiento percibido de la misma en relación con los niños muy pequeños, e indican que tanto las actitudes positivas como el conocimiento percibido se pueden mejorar mediante la capacitación.

Introducción

El prejuicio y la discriminación en contra de las personas que tienen problemas de salud mental son dominantes por toda la sociedad occidental. Las malas interpretaciones relativas a la salud mental de los niños pequeños en particular pueden servir de barrera a la detección temprana y el tratamiento de los niños que tienen problemas de salud mental.

La importancia de la revisión temprana

Los problemas de salud mental durante la primera infancia pueden incluir el trastorno de ansiedad, la depresión, el síndrome de déficit de atención e hiperactividad, y el trastorno oposicionista-desafiante, los cuales ocurren a una tasa de aproximadamente el 10% a nivel nacional y se asocian a problemas emocionales, académicos y de relaciones sociales a largo plazo (Briggs-Gowan y Carter, 2008; Briggs-Gowan, Carter, Bosson-Heenan, Guyer  y Horwitz, 2006; Eggers y Angold, 2006; Lahey et al., 2004; Lavigne et al., 1998). Estos problemas de salud mental en la primera infancia no son “fases”; son predictivos de problemas de salud mental en niños de edad escolar (Briggs-Gowan, 2005; Lahey et al., 2004; Luby, Si, Belden, Tandon y Spitznagel, 2009). Afortunadamente, la investigación indica que la intervención es efectiva y puede producir efectos positivos y duraderos (Hood y Eyberg, 2003; Lieberman, Ghosh Ippen y Van Horn, 2006; Olds et al., 1997; Schweinhart y Weikart, 1998; Webster-Stratton, Reid y Hammond, 2004); sin embargo, algunos estudios sugieren que sólo como un 8% de los niños que necesitan servicios de salud mental reciben algo de tratamiento (Horwitz, Gary, Briggs-Gowen y Carter, 2008; Costello, Messer, Bird, Cohen y Reinherz, 1998). El primer paso hacia la intervención es la identificación; se ha mostrado que la identificación temprana es viable y puede facilitar la intervención (Briggs-Gowan y Carter, 2008; Meagher, Arnold, Doctoroff, Dobbs y Fisher, 2009). Los especialistas de múltiples disciplinas abogan por la revisión y el tratamiento de problemas de salud mental en niños muy pequeños (American Academy of Pediatrics Committee on Children with Disabilities, 2001; Jellinek, Patel y Froehle, 1998; U.S. Public Health Service, 2000).

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La revisión socioemocional en ambientes de cuidado infantil

Algunos expertos en la primera infancia han pedido la revisión universal de la salud mental en ambientes de cuidado infantil a fin de incrementar la identificación temprana y mejorar los resultados de tratamiento (Bricker, Davis y Squires, 2004; Carter, Briggs-Gowan y Davis, 2004; Gleason, Zeanah y Dickstein, 2010; U.S. Department of Health and Human Services, 1999; U.S. Public Health Service, 2000). Se ha mostrado que la revisión de la salud mental es tanto viable como efectiva en centros de Head Start (Miller et al., 2003). Se considera que la revisión en el centro de cuidado infantil ofrece varias ventajas en comparación con otros ambientes de revisión. La mayoría de los niños en los Estados Unidos asisten al cuidado infantil; se calculó en 2008 que el 51% de los niños preescolares y el 30% de los niños menores de 3 años de edad asistían al cuidado infantil (U.S. Census Bureau, 2008). Los niños pasan un tiempo extenso en el cuidado infantil; los bebés pasan un promedio de 29 horas a la semana allí, y para la edad de 3 años, los niños asistían un promedio de 34.4 horas a la semana  (NICHD Early Child Care Research Network, 2005). Por lo tanto, el proveedor de cuidado infantil puede observar el comportamiento típico del niño durante mucho tiempo y en un ambiente cómodo para el niño y conocido por él.

La mayoría de los padres y madres consideran que los proveedores del cuidado infantil de sus hijos son confiables e informados en cuanto al desarrollo infantil, lo cual aumenta la probabilidad de que estén cómodos con la práctica de la revisión de la salud mental en los ambientes de cuidado infantil. El informe de las observaciones del niño, de tanto los proveedores de cuidado como los padres, puede contribuir a la riqueza de la información (Carter, Briggs-Gowan y Davis, 2004) y eliminar la posible parcialidad de un solo informante (Briggs-Gowan, Carter y Schwab-Stone, 1996; Richters, 1992; Fergusson, Horwood y Lynskey, 1995). Es posible que la identificación temprana de los niños que están en peligro de sufrir trastornos de salud mental y la intervención con ellos puedan reducir el riesgo de la expulsión del programa preescolar por problemas conductuales, lo cual ocurre a tasas más altas que en la población del kindergarten al grado 12 (Gilliam, 2005).

Características de proveedores y sus actitudes hacia los problemas de salud mental

Exista poca investigación de la actitudes públicas hacia la salud mental de niños y del conocimiento público de la misma (Pescosolido, 2007). Una excepción es el National Stigma Study–Children (NSS–C, Estudio nacional del estigma--niños), en que casi 1,400 adultos seleccionados al azar y de una distribución racial, de sexos y socioeconómica que reflejaba la de la población estadounidense fueron entrevistados sobre sus actitudes hacia los niños que tienen problemas de salud mental. Los hallazgos del NSS–C indican que las actitudes y percepciones de adultos estadounidenses en cuanto a la salud mental infantil son complejas y que no se pueden ni inferir de los hallazgos de la investigación de las creencias sobre las enfermedades mentales de adultos, ni predecir según tales características socio-demográficas como el estado socioeconómico, la etnia, el nivel de educación formal o el género sexual (McLeod, Fettes, Jensen, Pescosolido y Martin, 2007; Perry, Pescosolido, Martin, McLeod y Jensen, 2007; Pescosolido, 2007; Pescosolido, Perry, Martin, McLeod y Jensen, 2007). Un estudio (McLennan, Jansen-McWilliams, Comer, Gardner y Kelleher, 1999) sugirió que las mujeres proveedoras de atención médica y los proveedores que se han capacitado más recientemente en condiciones de la salud mental son más abiertos a trabajar con niños que tienen problemas de salud mental que otros proveedores.

Aunque pocos estudios han examinado las actitudes y creencias de proveedores de cuidado infantil y maestros relativas a la salud mental de niños pequeños, el consenso general parece ser que el personal de ambientes del cuidado y educación infantil debe participar en tratar la salud mental de niños. Sin embargo, la investigación sugiere que una minoría de proveedores y maestros creen que tienen las habilidades con que apoyar estas necesidades (Reinke, Stormont, Herman, Puri y Goel, 2011).

La capacitación de los proveedores de cuidado infantil

La información disponible limitada sobre la capacitación de proveedores de cuidado infantil en la salud mental o la revisión de la salud mental indica que la educación en estos temas no sólo se necesita, sino que también sería bien recibida. Los proveedores de cuidado infantil informan que el trabajo con niños de trastornos conductuales graves es tan difícil como el trabajo con los de discapacidades físicas graves (Buysse, Wesley, Keyes  y Bailey, 1996); de hecho, la investigación sugiere que los proveedores de cuidado infantil clasifican como prioridad la capacitación en problemas de salud mental (Fuchs, Monson y Hatcher, 2010; Buck y Ambrosino, 2004; Reinke et al., 2011). Sin embargo, repasos realizados por profesores, estudiantes y críticos externos de currículos de la educación infantil revelan poca capacitación en los problemas conductuales de niños (Ackerman, 2005; Hemmeter, Corso y Cheatham, 2006; Reinke et al., 2011).  

La investigación muestra que los proveedores de cuidado infantil identifican la capacitación continuada en el trabajo como manera de aumentar su comodidad con trabajar con niños que tienen discapacidades, y muestra que responden positivamente a currículos estructurados, talleres de capacitación y hojas informativas que se pueden llevar a casa para la referencia más tarde (Fukkink y Lont, 2007; Hadadian, Tomlin y Sherwood-Puzzello, 2005). Se puede disponer el contenido sobre la salud mental en la primera infancia mediante tales métodos de capacitación, que se dirigen a las actitudes e ideas equivocadas relativas a la salud mental en la primera infancia. Las ideas equivocadas comunes incluyen las de que el comportamiento del niño es “sólo una fase”, que los niños preescolares son demasiado pequeños como para tener problemas emocionales, que no se puede hacer nada para ayudar a estos niños, y que un diagnóstico temprano de problemas de salud mental se tendrá que incluir en toda la documentación futura del niño y que así seguirán afectando las percepciones profesionales del niño.

Se han demostrado cambios positivos en el conocimiento y las actitudes después de la capacitación sobre niños con necesidades especiales (Mulvihill, Schearer y Van Horn, 2002). Parece ser razonable esperar efectos similares de la capacitación en salud mental.   

Propósito de la investigación

En resumen, los problemas de salud mental durante la primera infancia ocurren en aproximadamente el 10% de la población nacional; sin embargo, no se está identificando a la mayoría de estos niños pequeños, y mucho menos se los está tratando. Se ha demostrado que la revisión del desarrollo en ambientes de la primera infancia es viable y efectiva; de hecho, los ambientes de cuidado infantil pueden ser lugares ideales en donde hacer las revisiones para detectar problemas de salud mental en los niños pequeños. Además, la investigación ha demostrado que los proveedores de cuidado infantil no sólo son abiertos a la capacitación en la salud mental de niños pequeños, sino que también la identifican como prioridad.

Al extrapolar de la investigación de la capacitación de maestros (en la educación y las necesidades especiales) y proveedores de atención médica (en condiciones de la salud mental), formamos la hipótesis que la capacitación en la revisión de la salud mental tendría un impacto positivo en las actitudes de los proveedores de cuidado infantil. La comprensión de las actitudes de los proveedores hacia dicha revisión es importante para los que diseñan e implementan módulos efectivos de capacitación para proveedores de cuidado infantil y los que desarrollan estrategias para el aula del apoyo del desarrollo socioemocional sano de todos los niños. A fin de ser exitoso, la capacitación en la salud mental de los niños pequeños debe tratar los estigmas relacionados con la salud mental y las ideas equivocadas comunes de la revisión. La capacitación de los proveedores de cuidado en la implementación de la revisión de la salud mental también puede tratar las creencias equivocadas y recalcar el papel del proveedor de cuidado infantil en la protección de los niños de tales atribuciones erróneas y potencialmente dañinas.

En el Estudio 1, examinamos una medida nueva y enfocada en los proveedores de cuidado infantil de las actitudes y el conocimiento de la salud mental en la primera infancia y la revisión de la misma—la Screening Belief Scale (SBS, o Escala de creencias sobre la revisión), la cual se describe más abajo. Buscamos confirmar los factores subyacentes en la medida en esta población y examinar si las características contextuales de los proveedores se relacionaban con sus respuestas en la medida. En el Estudio 2, examinamos los cambios en las respuestas a la medida después de una breve sesión de capacitación que se enfocó en la salud mental en la primera infancia y la revisión de la misma. Finalmente, buscamos identificar las características de los proveedores de cuidado infantil que se relacionaban con los cambios después de la capacitación.

Preguntas de investigación

El Estudio 1 trató las siguientes preguntas de investigación:

El Estudio 2 trató las siguientes preguntas de investigación:

Métodos

Capacitación

Como parte de un esfuerzo estatal a escala más grande por aumentar y sostener el cuidado infantil de alta calidad en conjunto con la implementación del sistema estatal de tasar el cuidado infantil, los proveedores de cuidado infantil participaron voluntariamente en una sesión de capacitación de 3 horas que se enfocó en la revisión de la salud mental en el cuidado infantil. Esta capacitación estructurada se enfocó en los conceptos y estrategias para la revisión de la salud mental en ambientes de cuidado infantil, e incluyó una hoja informativa repartida que resumía el material presentado.

El consejo de revisión institucional de la Facultad de Medicina de la Universidad Tulane aprobó la evaluación del proyecto. Tres psicólogos de nivel doctoral capacitaron a 12 profesionales de la salud mental en la entrega de la sesión de capacitación. Las sesiones de capacitación de 3 horas incluyeron tales temas como las razones por la revisión de la salud mental en los niños pequeños, las consideraciones de estrategias informales de identificación, un repaso de muestras de medidas de revisión y un método paso-a-paso de iniciar un programa de revisión en un ambiente de cuidado infantil con atención en el proceso de comunicar las observaciones a familias. La capacitación también recalcó la importancia de la relación cooperativa con familias, trató el desarrollo de esfuerzos cooperativos comunitarios y enfatizó que los resultados de la revisión no son diagnósticos.

Cada capacitador dio hasta seis sesiones de capacitación en 2008-2009. Todos los participantes llenaron un cuestionario de información contextual y un sondeo enfocado en las actitudes y el conocimiento antes y después de la sesión de capacitación.

Participantes

Los proveedores de cuidado infantil asistieron a una capacitación en el desarrollo socioemocional de niños como parte del sistema estatal de tasar y mejorar la calidad. Durante el periodo del estudio, 821 maestros, directores y agentes regionales de asistencia técnica de cuidado infantil que asistían a una sola sesión de capacitación en los problemas con el desarrollo socioemocional de niños fueron invitados a participar en la evaluación. Se sacaron los participantes del Estudio 1 de los 361 asistentes de las primeras dos sesiones de capacitación en lo socioemocional que se presentaron. De estos asistentes, 275 completaron cada parte del cuestionario sobre las actitudes de tanto antes como después de la capacitación. El Estudio 2 incluyó participantes de la sesión única de capacitación posterior. De los 460 proveedores que asistieron a las sesiones de capacitación, 203 completaron todas las partes de los dos cuestionarios. La prueba posterior se administró inmediatamente después de la terminación de la sesión de capacitación. Véase la Tabla 1 para más detalles de las características contextuales.

Tabla 1
Características contextuales de los participantes
  Estudio 1
N = 275  
Estudio 2
N = 203
Etnia*
Africano-americano 35% 60%
Caucásico 52% 37%
Otro (amerindio, hispano, hawaiano nativo, asiático) 7% 2.5%
Nivel de educación formal
Secundaria o menos 40% 30%
Certificación o algo de universidad 30% 34%
Título universitario o más alto 28% 36%
Años en el cuidado infantil media (DT, rango) 8 años (8.2, 0-40) 9 años (8.6, 0-45)
Puesto en el cuidado infantil
Maestro asistente 37% 26%
Maestro principal 43% 39%
Director/dueño 18% 15%
Personal de recursos y referencias 1% 1%
Otro 0% 18%
Experiencia con especialista en salud mental 47% 47%
Número de niños expulsados media (DT, rango) 1.0 (4.0, 0-10) 0.5 (1.3, 0-40)
Comodidad con discapacidades media (DT) 4.8 (1.4) 4.7 (1.5)
Comodidad con problemas emocionales media (DT) 4.3 (1.5) 4.3 (1.5)
Comodidad con problemas de conducta media (DT) 4.1 (1.5) 4.1 (1.5)
*p < 0.01.

El único factor demográfico que diferenciaba los individuos que participaron en los dos periodos de tiempo (n = 478) de los que completaron solamente la evaluación preliminar (n = 343) era la etnia. Era más probable que los proveedores de cuidado infantil caucásicos completaran los dos cuestionarios que los proveedores de cuidado infantil africano-americanos (x2(3) = 25.3, p < 0.001). No se halló ninguna diferencia significativa entre los dos grupos de estudio en cuanto a los años en el cuidado infantil, la educación formal (la certificación después de la secundaria, o no) o el puesto actual (supervisor de cuidado infantil versus maestro y maestro asistente). El Estudio 2 incluyó una proporción más alta de participantes africano-americanos que el Estudio 1 (x2(6) = 38, p < 0.01).

Medidas

Cuestionario demográfico. Todos los participantes llenaron un cuestionario demográfico anónimo. Este cuestionario de 6 elementos preguntaba sobre su función en el ambiente del cuidado infantil, los años que llevaban trabajando en el cuidado infantil, el nivel de formación académica, el género sexual y la etnia. Se pidió que los participantes calcularan la tasa de expulsiones de su aula o centro, y que informaran de si el centro tenía un especialista o consultor en la salud mental de la primera infancia.

Medida de comodidad de los participantes con enseñar a niños de necesidades especiales. Se pidió que los participantes identificaran usando una escala Likert de 6 puntos su grado de comodidad con enseñar a niños que tenían cuatro problemas comunes en la primera infancia: retrasos del desarrollo, problemas emocionales, problemas conductuales y dificultades con las relaciones con compañeros. La escala variaba entre “1”, que indicaba “muy incómodo” a “6”, que indicaba “muy cómodo”. En general, los maestros informaron de más comodidad con los niños que tenían retrasos del desarrollo que los que tenían problemas emocionales o conductuales; sin embargo, estos elementos eran muy correlacionados (r = 0.70-0.80). Por esta razón, los análisis emplearon la media de las tres escalas como marcador compuesto de la comodidad con trabajar con niños de necesidades especiales.

Medida de actitudes de los participantes hacia la revisión de la salud mental. Que nosotros sepamos, no se ha publicado ningún cuestionario sobre la revisión de la salud mental en el cuidado infantil. Para el presente estudio, modificamos la Escala de creencias de médicos (PBS), medida de las actitudes de médicos hacia la salud mental (Ashworth, Williamson, & Montano, 1984) para crear la Escala de creencias sobre la revisión (SBS, véase el Apéndice). La SBS incluye 16 elementos tasados en una escala Likert de 5 puntos, con respuestas que varían entre “Muy de acuerdo (1)” a “Muy en desacuerdo (5)”. Seis elementos se tasaron en reversa. Se proponía que las modificaciones de la PBS pasaran el enfoque de las actitudes y la comodidad en cuanto a cuestiones de la salud mental en general al ambiente específico del cuidado infantil.

Análisis

Se analizaron los datos utilizando SPSS 13.0. Se trató las repuestas a las escalas Likert del cuestionario como medidas continuas. Se analizó la escala utilizando el Principal Component Analysis (PCA, o Análisis de componentes principales), y se asignaron elementos de la escala a sub-escalas o se eliminaron según correlaciones del PCA y de totales de elementos. Se examinaron diferencias de variables categóricas usando análisis de chi cuadrado, y se usaron pruebas T para comparar variables continuas.

Resultados

Estudio 1: Análisis de factores SBS

Un PCA de los 16 elementos de la escala produjo dos factores primarios con valores eigen respectivos de 2.3 y 1.7. Un gráfico de sedimentación indicó que estos eran los factores principales, y la pendiente del gráfico se niveló más allá de estos dos factores, los cuales representaron el 39% de la varianza de los elementos.

El primer factor —“actitud hacia la revisión”— incluyó nueve elementos que reflejaban las opiniones de los participantes en cuanto a la revisión de la salud mental en ambientes de cuidado infantil, como por ejemplo “Creo que la revisión para detectar cuestiones emocionales y conductuales no es muy importante en el cuidado infantil” (véase el Apéndice). La constancia interna fue alta (alfa de Cronbach = 0.79). El segundo factor —“conocimiento percibido”— incluyó cuatro elementos que reflejaban la percepción de los participantes relativa al conocimiento suficiente para administrar revisiones de salud mental, los cuales incluyeron “No sé qué hacer si pienso que un niño tiene problemas emocionales o conductuales”. Un quinto elemento, que se enfocó en si la familia consideraría ofensiva la revisión, parecía cargarse en este factor, pero tenía correlaciones bajas de totales de elementos (< 0.1) y se descartó. El factor que resultó demostró una constancia interna aceptable (alfa de Cronbach = 0.60).

Correlatos de factores

Actitud hacia la revisión. La tasación media en la escala de las actitudes hacia la revisión antes de la capacitación era 36.7 (DT 5.3, rango de 21-45). Los proveedores de cuidado infantil que habían logrado alguna certificación después de la escuela secundaria mostraron actitudes más positivas hacia la revisión que los que tenían solamente un diploma de la secundaria o que no tenían ninguno (38.2 versus 36.0, t(273) = -3.4, p < 0.001). Los años de experiencia también se asociaron con actitudes más positivas (r = 0.22, p < 0.001). El trabajo en un centro que tenía un especialista en la salud mental se asociaba con las actitudes positivas hacia la revisión (37.8 versus 36.7, t(249) = 2.2, p < 0.03). La medida de la comodidad compuesta mostró una asociación menor con la actitud hacia la revisión (r = 0.19, p < 0.003). El número de niños expulsados por un maestro se asociaba similarmente de manera negativa con las actitudes positivas hacia la revisión a una magnitud pequeña  (r = -0.18, p < 0.03).

Se computó un análisis multivariante escalonado de la regresión (véase la Tabla 2). En el primer paso, metimos los factores demográficos (experiencia, raza, puesto y educación). En el segundo paso, metimos el historial con especialistas en la salud mental infantil, los números de expulsiones informados por los participantes y la comodidad informada con los niños de necesidades especiales. Usamos este orden porque los factores demográficos podrían influir en las respuestas de los participantes relativas a un especialista en la salud mental infantil, los patrones de expulsión o la comodidad con niños de necesidades especiales. El modelo explicó el 11% de la varianza de las actitudes hacia la revisión; la comodidad y experiencia con un especialista en la salud mental infantil contribuyó independientemente (Tabla 2). La tasa de expulsión se aproximó a la significancia (p = 0.056).

Tabla 2
Regresión jerárquica de los factores de la actitud hacia la revisión y el conocimiento percibido
(n = 203*)
  Actitud hacia la revisión Conocimiento percibido
Variable    B ET B ß    B ET B ß
Paso 1 
Años en el cuidado infantil 0.02 0.07 0.02 -0.06 0.04 -0.15
Título después de la secundaria (sí/no) 0.31 0.34 0.08  0.20 0.17  0.11
Puesto de supervisión (sí/no) 0.97 0.86 0.10  0.52 0.42  0.11
Etnia 0.36 0.22 0.15  0.12 0.11  0.10
Paso 2
Especialista en SM anterior o actual  1.98 0.95  0.19**  1.01 0.46  0.20**
Número de expulsiones -0.23 0.12 -0.18 0.04 0.06 -0.68
Comodidad con necesidades especiales 1.05 0.37  0.26*** 0.40 0.13  0.21***
*Nota: Para la actitud hacia la revisión, Adj R2 = 0.02 para el Paso 1 y Adj R2 = 0.12 para el Paso 2. Para el conocimiento percibido, R2 = 0.00 para el Paso 1 y R2 = 0.12 para el Paso 2.
**p < 0.05
***p < 0.01

Conocimiento percibido. En la escala del conocimiento percibido, la tasación media era 13.4, con una desviación típica de 2.4 y un rango de 4-20. El conocimiento percibido tenía una relación positiva con la obtención de un título después de la escuela secundaria (14.1 versus 12.9 t(196.3) = -3.6, p < 0.001) y con ser supervisor en el centro (13.8 versus 12.5, t(272) = 4.1, p < 0.001) y los años en el cuidado infantil (r = 0.28, p < 0.001). Los participantes que informaron de grados más altos de comodidad con tener niños de necesidades especiales en el aula también informaron de un grado moderadamente más alto del conocimiento percibido de la revisión de la salud mental (correlaciones, respectivamente, r = 0.26, p < 0.001). En la regresión múltiple del conocimiento percibido, metimos variables en el mismo orden que en la regresión múltiple de la actitud hacia la revisión. El modelo que resultó explicó el 12% de la varianza; la comodidad con niños de necesidades especiales y la experiencia con un especialista en la salud mental infantil contribuyeron independientemente.

Estudio 2: el cambio después de la capacitación

Factores SBS

Actitud hacia la revisión. Hallamos un incremento significativo en la actitud positiva hacia la revisión de la salud mental después de la capacitación (véase la Tabla 3). El cambio de actitud hacia la revisión se asoció negativamente con la actitud antes de la capacitación (r = -0.41, p < 0.001). No se halló ninguna asociación significativa con las otras características de los participantes.

Conocimiento percibido. El conocimiento percibido también se incrementó significativamente después de la capacitación (véase la Tabla 3). La tasación del conocimiento antes de la capacitación se asoció inversamente con el cambio del conocimiento percibido (r = -0.60, p < 0.001). Hubo una tendencia no significativa hacia cambios mayores del conocimiento percibido de los participantes caucásicos que en el de otros grupos raciales (1.7 vs. 1.0, t(218) = -19, p < 0.06). No se halló ninguna asociación significante con otras variables.

Tabla 3
Pruebas t para la evaluación anterior y posterior a la capacitación de los factores de la actitud hacia la revisión y el conocimiento percibido
Variable     Media de la tasación anterior (DT) Media de la tasación posterior (DT) Media del cambio de tasación (DT)   t (gl)  p
Actitud hacia la revisión 36.5 (5.3) 38.1 (5.3) 1.6 (4.4) -5.4 (202) p < 0.001
Conocimiento percibido 13.8 (2.8) 15.0 (2.4) 1.3 (2.6) -7.1 (195) p < 0.001
*Nota: Rango de la actitud hacia la revisión: tasación anterior: 16-45, tasación posterior: 20-45, cambio -14-15. Rango del conocimiento percibido: tasación anterior: 4-20: tasación posterior: 9-20, cambio -7-8.

Discusión

Que nosotros sepamos, los dos estudios informados en la presente son los primeros en examinar las actitudes de proveedores de cuidado infantil hacia la revisión de la salud mental. Juntos constituyen un primer paso importante hacia la caracterización de las actitudes de proveedores de cuidado infantil hacia la revisión de la salud mental y su conocimiento percibido en cuanto a la revisión de la salud mental. Los estudios identifican factores que contribuyen a cambios positivos de la actitud y el conocimiento. Ya que la atención en el campo se enfoca cada vez más en la salud mental durante la primera infancia, es esencial comprender las actitudes de los proveedores de cuidado infantil hacia la revisión de la salud mental, su conocimiento percibido de la misma y su papel en el proceso (especialmente si se realiza la revisión en un ambiente de cuidado infantil).

Por lo general, los participantes informaron de actitudes relativamente positivas hacia la revisión de la salud mental en el cuidado infantil, lo cual sugiere que los proveedores de cuidado infantil tal vez estén abiertos a ayudar a identificar los niños que necesitan una evaluación de su salud mental. A pesar de una aprobación generalmente alta de las actitudes positivas, había una variabilidad suficiente como para explorar nuestras hipótesis.

La presencia en el centro de un especialista en la salud mental de niños pequeños se asoció con la actitud positiva hacia la revisión de la salud mental, pero no con el conocimiento percibido. Este hallazgo concuerda con la investigación previa que se enfocó en ambientes educacionales para los niños de diversas discapacidades, en que el apoyo de la capacidad del maestra para satisfacer las necesidades de los niños se asocia con una actitud positiva hacia enseñar a niños que tienen discapacidades (Avramidis y Kalyva, 2007). La investigación anterior del asesoramiento de la salud mental en la primera infancia ha demostrado que los maestros perciben al especialista en la salud mental como recurso valioso y fuente de apoyo (Heller, Boothe, Keyes, Nagle, Sidell y Rice, 2011). Estos hallazgos sugieren que la experiencia con un especialista en la salud mental infantil puede fortalecer el sentido de apoyo de los maestros para cuestiones de la salud mental, además de fomentar una perspectiva positiva de la revisión de la salud mental en ambientes de cuidado infantil.

La meta principal del Estudio 2 era la de examinar cambios de la actitud hacia la revisión y el conocimiento percibido de la misma después de la capacitación. Nuestros resultados indican que la capacitación fue útil para modificar las actitudes y el  conocimiento percibido auto-informados y relativos a la revisión de la salud mental. El currículo fijo y el uso de capacitadores locales, los cuales se han identificado en otras investigaciones como características de la capacitación efectiva para proveedores de cuidado infantil, tal vez hayan sido factores de contribución importante a la eficacia de la capacitación (Fukkink y Lont, 2007).

El hallazgo de la falta de asociación de cambios de actitud y conocimiento con variables contextuales específicas recalca el potencial de la capacitación para influir en las actitudes y el conocimiento percibido en cuanto a la revisión más allá de los límites de funciones en ambientes, experiencias y la educación del cuidado infantil. Este hallazgo también se alinea con la investigación previa que halló que los seminarios o talleres educativos para profesionales tenían más impacto en la calidad en el aula que la formación de los maestros y sus años de experiencia  (Honig y Hirallal, 1998). El mejor pronosticador del cambio de actitud y conocimiento era la medida anterior a la capacitación; este hallazgo enfatiza que una actitud menos positiva hacia la revisión o menos conocimiento de la revisión no reflejaban una perspectiva negativa fija de la revisión.

Algunas limitaciones merecen tratarse. Primero, una proporción substancial de los que respondieron no completaron todos los elementos de los cuestionarios de antes y después de la capacitación. La única diferencia significativa entre los que los completaron y los que no era la raza, ya que era más probable que los proveedores de cuidado infantil caucásicos completaran ambos cuestionarios que los proveedores de cuidado infantil de otras razas. Las diferencias entre razas en la participación en proyectos sobre la salud mental no son únicas al presente proyecto (U.S. Department of Health and Human Services, 1999), pero se merece evaluar más la influencia de factores culturales en la capacitación y el cuestionario. Debido a la importancia de la cultura en la definición de tanto el desarrollo infantil como las creencias respecto a la salud mental (Zeanah y Smyke, 2008; dosReis, Mychailyszyn, Myers y Riley, 2007), puede ser que los programas de capacitación requieran adaptaciones que tratan las creencias culturales de los que aprenden en diferentes comunidades. Además, el presente proyecto no permitía una evaluación efectiva de la fiabilidad. Una evaluación más formal de la fiabilidad de pruebas preliminares y repetidas fortalecería la habilidad de generalizar los hallazgos, aunque los correlatos sugieren algo de validez concurrente, así como lo hacen los factores.

La posibilidad de la parcialidad de respuestas según lo socialmente deseable existe en cualquier evaluación de capacitación; los participantes tal vez den respuestas que a su parecer son socialmente apropiadas en vez de las que reflejan sus creencias, especialmente inmediatamente después de la capacitación. La investigación previa ha hallado que los maestros a veces vuelven a comportamientos anteriores cuando se retrasa la prueba posterior en lugar de administrarla inmediatamente después de la capacitación (Honig y Martin, 2009). Esta parcialidad no se puede descartar en nuestro estudio. Sin embargo, los cambios diferenciales de tasaciones entre las dos escalas (0.18 puntos por elemento en la escala de la actitud versus 0.32 puntos por elemento en la del conocimiento percibido) sugieren que algo más que la parcialidad al responder contribuyó al cambio entre las pruebas anteriores y posteriores a la capacitación.

El presente estudio también es limitado por una posible amenaza a la validez interna debido a la sensibilización ante la prueba anterior (Campbell, Stanley y Gage, 1963); es decir, las tasaciones de los participantes tal vez se subieran simplemente por la exposición a la prueba anterior. La futura investigación debería incluir un grupo de control para descartar la posibilidad de este efecto.

Implicaciones para la práctica

La experiencia con un especialista en la salud mental de la primera infancia parece tener un impacto positivo en tanto las actitudes de los proveedores de cuidado infantil hacia la revisión como su conocimiento percibido en cuanto a la revisión de la salud mental para niños pequeños. Un especialista en la salud mental de la primera infancia puede apoyar al maestro en la creación de un ambiente que fomenta el desarrollo socioemocional y ayuda con la inclusión de niños que tienen necesidades especiales relacionadas con la salud mental. Idealmente, el centro buscaría un especialista en la salud mental infantil que se encargaría de cualquier capacitación en la revisión de la salud mental de niños muy pequeños. Aunque el número de individuos capacitados para realizar el asesoramiento de la salud mental en ambientes de cuidado infantil está en aumento, los programas de algunas áreas geográficas no tienen acceso a especialistas en la salud mental de la primera infancia. Sabemos debido a nuestro trabajo en la comunidad del cuidado infantil que los recursos financieros y profesionales pueden ser limitados. A menudo, el director del centro debe crear y presentar las sesiones de capacitación por cuenta propia. Creemos que un director bien preparado podría presentar una capacitación adecuada en la revisión de la salud mental, especialmente si se toma en cuenta el número grande de recursos relacionados que se disponen en el Internet (por ej., del Center on the Social and Emotional Foundations for Early Learning en http://csefel.vanderbilt.edu, el Early Head Start National Resource Center en http://eclkc.ohs.acf.hhs.gov/hslc, la National Association for the Education of Young Children en http://www.naeyc.org, y la Ages and Stages Questionnaire en http://www.agesandstages.com). Nuestros hallazgos sugieren que la provisión de la capacitación en la importancia de la revisión y en cómo realizar la revisión ayuda al personal a desarrollar actitudes más positivas y un conocimiento percibido mayor del proceso de la revisión, lo cual debería apoyar procesos más allanados de implementar la revisión a fin de identificar a los niños que necesitan un apoyo adicional.

Es de interés que la tasa de expulsión se asoció de manera inversa con el conocimiento, pero no con la actitud. Este hallazgo sugiere que la capacitación o el asesoramiento de la salud mental tal vez ayude a bajar las tasas de expulsión al tratar las lagunas en el conocimiento de niños que tienen necesidades especiales, incluso las de salud mental. Este hallazgo concuerda con la investigación previa que ha hallado que los programas de cuidado infantil que tienen acceso a un especialista en la salud mental tenían menos expulsiones que los programas sin tal acceso (Gilliam, 2005).

Futura investigación

Nuestros hallazgos se prestan a múltiples líneas de más investigación. El análisis de los efectos a más largo plazo de la capacitación será una empresa valiosa. Por ejemplo, la evaluación posterior meses después de la capacitación podría examinar la durabilidad de del cambio inicial y limitar los efectos de la deseabilidad social. Otra pregunta sería si diferiría la actitud positiva o el conocimiento percibido si el director o el profesional de salud mental administrara la capacitación. Además, sería beneficial la investigación de las actitudes de familias hacia la revisión en ambientes de cuidado infantil, así como lo serían los estudios enfocados en cuestiones culturales y poblaciones afectadas por discrepancias en la revisión de la salud mental. Quizás más importantemente, los futuros estudios deben enfocarse en si los cambios de actitud y conocimiento se asocian con cambios específicos del comportamiento del proveedor de cuidado, como por ejemplo la implementación de un proyecto de revisión y un conocimiento comprobable aumentado de la salud mental durante la primera infancia.

Conclusiones

La revisión de la salud mental de niños pequeños en ambientes de cuidado infantil es una oportunidad innovadora e importante de identificar a niños que necesitan más evaluación de su salud mental y posiblemente el tratamiento. En nuestro estudio, los proveedores de cuidado infantil se inclinaban positivamente en general hacia participar en la revisión de la salud mental, y sus actitudes y su conocimiento percibido en cuanto a las revisiones de salud mental mejoraron después de una sola sesión de capacitación de 3 horas. A pesar de algunas limitaciones metodológicas del presente estudio preliminar, creemos que nuestros hallazgos ofrecen un primer paso importante para comprender las actitudes hacia la revisión de la salud mental y el conocimiento percibido del mismo de los proveedores de cuidado infantil.

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Información de los autores

La Dra. Gleason es pediatra, psiquiatra infantil y adolescente, médica clínica de la salud mental en la primera infancia e investigadora. Es co-directora clínica del Early Childhood Supports and Services, programa de salud mental en la primera infancia de Louisiana donde también sirve de psiquiatra, e integra el Early Childhood and Brain Development Leadership Work Group (Grupo de trabajo para el liderazgo en la primera infancia y el desarrollo cerebral) de la American Academy of Pediatrics. Su trabajo académico se enfoca en la identificación temprana de trastornos de salud mental en niños, trastornos de salud mental en niños de alto riesgo, especialmente el síndrome del apego reactivo, y la conversión de hallazgos de investigación en prácticas del mundo real entre disciplinas.

Mary Margaret Gleason, M.D.
Assistant Professor
Department of Psychiatry and Behavioral Science
Tulane University School of Medicine
New Orleans, LA 70112
Email: mgleason@tulane.edu

La Dra. Sherryl Scott Heller es actualmente profesora adjunta en la Facultad de Medicina de la Universidad Tulane y el Instituto Tulane de Salud Mental en la Primera Infancia. La Dra. Heller es directora superior de asesoramiento para el programa Quality Start Early Childhood Mental Health Consultation (ECMHC, o Asesoramiento de salud mental en la primera infancia) de Tulane. Actualmente colabora con agencias comunitarias locales para iniciar el programa ECMHC en aulas de kindergarten de escuelas particulares subvencionadas. La Dra. Heller recientemente colaboró en la redacción de un libro sobre la provisión de la supervisión reflexiva a profesionales en el campo de la intervención durante la primera infancia. La Dra. Heller tiene desde hace mucho tiempo intereses clínicos e investigativos en los efectos del maltrato en el desarrollo infantil, el desarrollo del apego y trastornos del apego en niños muy pequeños, el cuidado infantil, los efectos de la violencia en el desarrollo infantil, la pérdida perinatal y la supervisión reflexiva.

El Dr. Geoffrey Nagle tiene licencia como trabajador social clínico y la maestría en salud pública, y es director del Instituto de Salud Mental en la Primera Infancia de la Universidad Tulane y profesor adjunto de psiquiatría en la Facultad de Medicina de Tulane. Ha servido de director estatal de BrightStart desde 2003, programa que el gobernador Bobby Jindal designó como el Consejo Consultivo Estatal para la Primera Infancia en Louisiana. Trabaja íntimamente con líderes del gobierno estatal para mejorar el sistema de educación y cuidado infantil de Louisiana, y para incrementar las oportunidades de proveer el cuidado y educación infantil de alta calidad. Esta abogacía ha resultado en Quality Start, el sistema de tasación para el cuidado infantil en Louisiana, además de nuevas leyes que crean un presupuesto para la integración del sistema de cuidado y educación infantil, créditos tributarios para la preparación escolar, y para la futura expansión escalonada al acceso universal a clases de pre-kindergarten.

La Dra. Allison B. Boothe es psicóloga clínica licenciada con capacitación especializada en la salud mental de bebés y niños pequeños. Es profesora adjunta de psiquiatría clínica en la Facultad de Medicina de la Universidad Tulane y coordinadora del programa Quality Start del asesoramiento de salud mental en centros de cuidado infantil de Louisiana. Co-desarrolló el modelo Quality Start de Louisiana del asesoramiento de salud mental, el cual se enfoca en apoyar el desarrollo socioemocional de niños pequeños en el contexto de centros de cuidado infantil. Como asesora superior de salud mental para el programa, Allison ha provisto el asesoramiento de salud mental a centros de cuidado infantil en el área mayor de Nuevo Orleans, y supervisa especialistas en salud mental por todo el estado. Integra el comité directivo del proyecto Bridge to Quality del Greater New Orleans Child Care Rebuild Collaborative. Sus intereses de investigación incluyen el impacto del asesoramiento de salud mental en la calidad del cuidado infantil, la preparación para la escuela,  intervenciones clínicas y el desarrollo de la identidad.


La Dra. Angela Keyes se integró al Instituto Tulane de Salud Mental de Bebés y Niños Pequeños en 2002. Es actualmente profesora adjunta de psiquiatría y directora del Equipo de Evaluación de Escalas de Tasación de Ambientes para Quality Start, sistema escalonado de Louisiana para tasar y mejorar la calidad. La Dra. Keyes facilita un curso del multiculturalismo en la práctica clínica para internos de psicología además de un curso de la colaboración con padres en el manejo del comportamiento de sus hijos. Ha ayudado a desarrollar un modelo para el asesoramiento de salud mental para apoyar los centros de cuidado infantil con un enfoque en el fomento del desarrollo socioemocional de niños y la instrucción de técnicas para modificar de manera positiva los comportamientos difíciles de los niños. La Dra. Keyes también provee la supervisión reflexiva a los especialistas en salud mental que sirven los centros de cuidado infantil que se esfuerzan por mejorar la calidad del cuidado que proveen a niños desde el nacimiento hasta los 5 años de edad.

Apéndice
Saturación factorial de elementos individuales del cuestionario*

Esta escala está diseñada para evaluar diversas creencias que usted tal vez tenga o no tenga como profesional de cuidado infantil. Se presenta a continuación una lista de declaraciones que representan estas creencias. Al lado de cada declaración, marque con un círculo el número que mejor representa su acuerdo o desacuerdo con las declaraciones.

  Factor Saturación del Factor 1 Saturación del Factor 2
1. No es la responsabilidad del centro de cuidado infantil tener conversaciones sobre problemas emocionales o conductuales. 1 0.55  
2. No creo que los profesionales de cuidado infantil puedan ofrecer mucho a niños que tienen problemas emocionales o conductuales. 1 0.63  
3. Las cuestiones emocionales y conductuales son privadas y se deben tratar solamente dentro de la familia.      
4. Hay una falta de evidencia del beneficio para los niños de la revisión. 1 0.58  
5. No creo que yo pueda ayudar si un niño tiene un problema emocional o conductual. 1 0.64  
6. Estoy cómodo con hablar de problemas emocionales o conductuales con padres y madres.      
7. Creo que la revisión para detectar problemas emocionales y conductuales debería ser de prioridad en mi centro de cuidado infantil. 1 0.55  
8. Me preocupa que las familias tal vez consideren ofensivas las revisiones para detectar problemas emocionales y conductuales.      
9. Creo que la revisión para detectar problemas emocionales y conductuales no es muy importante en el ambiente del cuidado infantil. 1 0.54  
10. Tengo la capacitación suficiente para hacer revisiones y detectar problemas emocionales y conductuales. 2   0.67
11. Soy consciente de los requisitos de confidencialidad al revisar para detector problemas emocionales y conductuales.      
12. No sé qué hacer si pienso que un niño tiene problemas emocionales o conductuales. 2   0.67
13. Mi centro tiene un compromiso fuerte con la identificación de problemas emocionales y conductuales en los niños.      
14. Me siento renuente a revisar para detectar problemas emocionales y conductuales porque no quiero hallarme metido en una discusión familiar complicada. 1 0.69  
15. Hay una política específica en mi centro sobre hacer revisiones de detección de problemas emocionales y conductuales.      
16. Los problemas “socioemocionales” de los niños pequeños realmente no son más que cuestiones de la crianza en casa. 1 0.59  
17. Yo sé identificar recursos en mi área para evaluar a niños que tal vez tengan problemas emocionales o conductuales. 2   0.64
18. La revisión para detectar problemas emocionales y conductuales es simplemente un modo de medicar a los  niños. 1 0.58  
  Alfa de Cronbach   0.79 0.60
*Solamente se informan de los factores con una saturación mayor que 0.5.