Vol. 12 No. 1
©Derechos de autor reservados 2010
Maneras de satisfacer las necesidades de salud mental de niños pobres y vulnerables que asisten a programas de cuidado y educación infantil
Sinopsis
En todas partes de los Estados Unidos, formadores de políticas y peritos en temas de la primera infancia se enfocan en implementar y evaluar una gama de intervenciones diseñadas para mejorar la preparación escolar de niños pequeños que viven en pobreza. En el presente artículo se presenta una reseña de los varios factores que amenazan el desarrollo óptimo de niños pequeños que viven en pobreza y que los exponen al riesgo de tener problemas emocionales y conductuales. También se tratan las dificultades enfrentadas en la satisfacción de las necesidades de estos niños y sus familias en programas de cuidado y educación infantil. Se describen cuatro estrategias para mejorar la capacidad de programas de cuidado y educación infantil a fin de prevenir y tratar problemas de salud mental en niños pequeños que viven en pobreza: (1) expandir el uso de consultores de salud mental infantil; (2) construir relaciones eficaces de colaboración con sistemas de salud mental y otros sistemas comunitarios; (3) suministrar apoyo y capacitación a maestros y (4) establecer sistemas de apoyo a la familia como aquellos provistos por Head Start y Early Head Start. El artículo se concluye con sugerencias sobre investigaciones y cambios de políticas destinados a quitar barreras y apoyar estos esfuerzos.
Introducción
En todas partes de los Estados Unidos, formadores de políticas y peritos en temas de la primera infancia se enfocan en implementar y evaluar una gama de intervenciones diseñadas para mejorar la preparación escolar de niños pequeños que viven en pobreza. Las estrategias actuales tratan de expandir y mejorar la calidad de programas preescolares patrocinados con fondos estatales y de Head Start, el programa preescolar patrocinado con fondos federales para niños de familias con bajos ingresos. También están en marcha esfuerzos destinados a mejorar la capacidad de programas de cuidado y educación infantil de fomentar el desarrollo óptimo de los bebés y niños participantes mediante una amplia gama de iniciativas de mejoramiento de la calidad. Existe un reconocimiento creciente que los niños especialmente vulnerables necesitan intervenciones y apoyos adicionales, inclusive aquellos que fomenten el sano desarrollo social y emocional y traten los problemas de salud mental manifestados durante los primeros años de vida (Knitzer y Lefkowitz, 2006).
Mayormente como resultado de cambios recientes en políticas sociales, sobre todo la reforma del sistema de asistencia social, números crecientes de niños pequeños de familias pobres participan en programas de cuidado y educación infantil (Douglas-Hall y Chau, 2007). Casi la mitad de los niños pequeños de familias de bajos ingresos tienen un padre o madre que está empleada a jornada completa (National Center for Children in Poverty [NCCP], s.f.). Muchos de estos niños hacen frente a dificultades significativas para su desarrollo social, emocional y cognitivo ya que tienen más probabilidad que los no pobres de su grupo etario de estar expuestos a un cuidado paterno y/o materno limitado, estrés en la familia, y violencia familiar y comunitaria (Knitzer, 2000; Brooks-Gunn y Duncan, 1997).
En la presente monografía se presenta una reseña de los varios factores que amenazan el desarrollo óptimo de niños pequeños que viven en pobreza y que los exponen al riesgo de tener problemas emocionales y conductuales. Luego se tratan las dificultades enfrentadas al satisfacer las necesidades de estos niños y sus familias en programas de cuidado y educación infantil. Se describen cuatro estrategias para mejorar la capacidad de programas de cuidado y educación infantil a fin de prevenir y tratar problemas de salud mental en niños pequeños que viven en pobreza: (1) expandir el uso de consultores de salud mental infantil; (2) construir relaciones eficaces de colaboración con sistemas de salud mental y otros sistemas comunitarios; (3) suministrar apoyo y capacitación a maestros y (4) establecer sistemas de apoyo a la familia como aquellos provistos por Head Start y Early Head Start. Se señalan los cambios de políticas que se necesitan para quitar barreras y apoyar estos esfuerzos: mejorar la coordinación de sistemas que sirven a niños pequeños y familias que viven en pobreza, y preparar mejor a profesionales del cuidado y educación infantil para servir eficazmente a estos niños y familias.
Condiciones que exponen a niños pequeños a riesgos extremados
La pobreza. Factor significativo de riesgo
Aproximadamente el 20% de los niños pequeños en los Estados Unidos viven en pobreza, y niños menores de 6 años tienen más probabilidad de vivir en pobreza que los niños de cualquier otra edad. Otro 23% de niños pequeños viven en familias de bajos ingresos de entre el 100% y el 200% del nivel federal de pobreza (NCCP, s.f.). Los niños que viven en familias de bajos ingresos, y sobre todo el 20% de niños pequeños en familias con ingresos menores del nivel de pobreza, corren riesgos de una plétora de resultados negativos, entre estos el fracaso escolar, el embarazo durante la adolescencia y la delincuencia (Knitzer, 2000). Existe evidencia creciente que la pobreza persistente tiene un mayor efecto negativo en el desarrollo de niños cuando ocurre durante sus primeros años de vida (Brooks-Gunn y Duncan, 1997). Los niños pequeños que viven en pobreza manifiestan menos capacidad cognitiva y tienen más probabilidad de tener problemas emocionales o del comportamiento, que niños no pobres (Petterson y Albers, 2001).
Aunque desde hace mucho se ha reconocido que una falta de recursos, como el alimento nutritivo y juguetes educativos, contribuye a poner en peligro el desarrollo de niños pequeños que viven en pobreza, la investigación más reciente demuestra que una variedad de factores ambientales, sobre todo aquellos relacionados a impedimentos del cuidador y el estrés familiar, tienen efectos dañinos en la capacidad de niños de aprender. Los investigadores señalan constantemente los efectos especialmente deletéreos de la depresión materna, el abuso de alcohol y drogas por la madre, y la violencia doméstica (Knitzer, 2000; Knitzer, Theberge y Johnson, 2008). Estos factores de riesgo no se limitan a las familias que viven en pobreza, y la presencia de uno o más de los mismos puede amenazar el bienestar y desarrollo de niños independientemente de los ingresos familiares. Sin embargo, el estrés de vivir en pobreza además de una falta de recursos y apoyo social que redujeran los efectos de dichos factores, en combinación aumentan la intensidad y persistencia de los impactos dañinos en niños pequeños (Brooks-Gunn y Duncan, 1997; Knitzer y Lefkowitz, 2006; Knitzer et al., 2008; Petterson y Albers, 2001).
Los impactos de la depresión, el abuso de alcohol y drogas y la violencia doméstica
La incidencia de depresión entre mujeres solteras de bajos ingresos que tienen hijos parece ser significativamente mayor que la de la población en general. En la evaluación de múltiples sitios del programa Early Head Start, el 52% de las madres participantes informaron de síntomas de depresión, y estudios de mujeres participantes en programas de transición entre vivir de la asistencia social y entrar a la fuerza laboral, indicaron síntomas de depresión en un 35% a un 58% de mujeres participantes en dichos programas (Knitzer et al., 2008). Puesto que la mayoría de los niños pequeños que viven en pobreza son criados por madres solteras, es de grave preocupación el impedimento que la depresión produce con frecuencia en la capacidad materna de dar un cuidado sensible a los hijos pequeños.
La depresión puede tener efectos negativos en la capacidad de una madre de satisfacer las necesidades básicas de nutrición y seguridad de un niño; cuestiones aún más graves cuando un niño tiene un problema de salud o una discapacidad significativa. Además, las madres deprimidas tienen menos energía emocional para invertir en la relación con sus hijos. Esta falta de sensibilidad puede hacer daño a la relación entre madre e hijo, conducir a problemas en las relaciones de apego y la auto-regulación emocional a medida que el niño crece, y exponer a los niños mismos a un riesgo mayor de padecer la depresión (Petterson y Albers, 2001). Las madres que experimentan síntomas de depresión son más vulnerables en muchos casos a otros factores de riesgo, entre ellos el abuso de drogas y alcohol o el sufrimiento como víctima de la violencia doméstica (Carter, Garrity-Rokous, Chazan-Cohen, Little y Briggs-Gowan, 2001; Lazear, Pires, Isaacs, Chaulk y Huang, 2008; Osofsky y Thompson, 2000; Knitzer et al., 2008).
La prevalencia del abuso de alcohol y drogas entre mujeres de bajos ingresos es más difícil de medir que la de depresión a causa del mayor estigma del abuso de alcohol y drogas, además de las preocupaciones sobre los encuentros con las autoridades de protección de niños y otros agentes del orden público. El abuso de alcohol y drogas entre madres que reciben prestaciones sociales se ha estimado en un 6% a un 37% (Pollack, Danziger, Jayakody y Seefeldt, 2002). Como en el caso de la depresión, el abuso de alcohol y drogas puede impedir las relaciones de apego entre madre e hijo y aumentar la probabilidad de que no se satisfagan las necesidades físicas y emocionales de los niños. El dinero gastado en drogas o alcohol reduce los recursos ya limitados de familias pobres, y los esfuerzos necesarios por obtener drogas pueden distraer a los padres y madres del cuidado adecuado de sus hijos (Hans, Bernstein y Henson, 1999; Osofsky y Thompson, 2000).
En el caso de muchas madres la depresión y/o el abuso de drogas y alcohol están entrelazados con la violencia doméstica. Como el abuso de alcohol y drogas, la violencia doméstica suele ser escondida, por lo que es difícil formar calculaciones sobre el alcance de este problema. Los estudios de mujeres que reciben prestaciones sociales han hallado que el 20% había experimentado la violencia doméstica durante los últimos 12 meses y que el 65% informó de haber sido victimizadas por la violencia doméstica en algún momento de sus vidas (U.S. General Accounting Office, 1998). Además de tener efectos negativos en las relaciones entre madre e hijo y la capacidad materna de cuidar a los hijos, la violencia doméstica a menudo ocasiona traumas graves en los niños pequeños que la presencian. El trauma extremado o repetido es dañino para el desarrollo social y emocional de niños y puede producir trastornos emocionales graves, sobre todo si se deja sin tratamiento (Webb, 2003; Scheeringa y Zeanah, 2001).
Efectos transaccionales de los factores de riesgo
Se ha demostrado que en sí mismos, la pobreza, la depresión, el abuso de alcohol o drogas y la violencia doméstica tienen efectos negativos en el desarrollo de niños pequeños. El que dos o tres, o a veces los cuatro factores de riesgo coinciden en muchas relaciones entre padres, madres e hijos, ayuda a explicar por qué muchos niños con problemas graves emocionales o conductuales son identificados en programas para niños pequeños, particularmente los que sirven a una población grande de niños de familias con bajos ingresos (Osofsky y Thompson, 2000; Whitaker, Orzol y Kahn, 2006). Ya que muchas de las intervenciones ofrecidas típicamente en dichos programas tienen un solo enfoque –mejorar el comportamiento del niño o las habilidades de crianza y educación de los hijos– probablemente resultarán inadecuadas para tratar bien los problemas múltiples y entrelazados a los que hacen frente estos niños y sus familias (Knitzer, 2000; Knitzer y Lefkowitz, 2006).
Los efectos transaccionales entre los factores de riesgo aquí discutidos crean a menudo un ciclo vicioso de estrés y disfunción. Por ejemplo, las mujeres que viven en pobreza son más vulnerables a la depresión, y el ser pobre y estar deprimida aumenta el riesgo de una mujer de abusar drogas o alcohol y de ser víctima de violencia doméstica. A la inversa, tener un problema de depresión o abuso de alcohol o drogas, o ser victima de violencia doméstica dificulta aún más que una mujer escape de la pobreza, ya que esto en muchos casos limita su capacidad de encontrar y mantener un empleo o de entablar relaciones positivas con otros adultos. Los niños pequeños que viven en hogares donde se encuentran estos factores de riesgo corren un riesgo elevado de ser abusados o descuidados o experimentar otros traumas, además de tener un desarrollo cognitivo, social y emocional impedido (Corvo y Carpenter, 2000; Osofsky y Thompson, 2000). Los efectos transaccionales entran en juego en cuanto a esto también. Los niños descuidados o traumatizados pueden manifestar el retiro social o problemas graves de comportamiento, por lo que son más difíciles de cuidar y corren un riesgo mayor de ser abusados o descuidados física o emocionalmente; lo que intensifica el peligro que ya soportan (Lyons-Ruth, 1996; Osofsky y Thompson, 2000; Shahinfar, Fox y Leavitt, 2000). Los factores de riesgo en la familia son intensificados aún más por factores que se encuentran comúnmente en barrios pobres, como tasas elevadas de violencia en la comunidad, viviendas inadecuadas y aislamiento social. Estas condiciones exponen a los niños a traumas adicionales y aumentan el nivel de estrés experimentado por sus familias (Webb, 2003).
Dificultades para programas de cuidado y educación infantil
Mucha necesidad, recursos escasos
A los niños pequeños que vienen de familias y comunidades muy estresadas –y sobre todo a niños que han sido traumatizados– los programas de cuidado y educación infantil ofrecen una oportunidad de seguridad y tierno cuidado (Koplow, 1996). También les ofrecen la oportunidad de aprender en un ambiente tranquilo y predecible, donde los padres pueden recibir apoyo y acceder a recursos críticos (Donahue, Falk y Provet, 2007; Halpern, 2000). Sin embargo, para que esto ocurra, los programas necesitan una capacidad adecuada de satisfacer las necesidades de dichos niños y sus familias.
Lamentablemente, muchos programas de cuidado y educación infantil carecen de los recursos necesarios y fácilmente son abrumados por las demandas de niños muy vulnerables y sus familias. Es irónico que los programas que más probablemente servirán a dichas familias, en muchos casos sean los que tienen la menor capacidad de tratar las necesidades de las mismas. Muchos de dichos programas, por estar ubicados en comunidades de bajos ingresos, no pueden cobrar cuotas tan altas como las de otros programas en barrios más prósperos. Además, las subvenciones estatales y federales para familias de bajos ingresos, y para los programas para niños pequeños que las sirven, no han seguido el mismo ritmo de crecimiento que la demanda y los costos. Dichas subvenciones se hallan frecuentemente entre los primeros gastos en eliminarse cuando se hacen reducciones de presupuestos (Schaefer, Kreader, Collins y Lawrence, 2006). Así que muchos programas de cuidado y educación infantil hacen frente a niveles altos de necesidad, aunque los ingresos que producen son inadecuados para financiar los servicios y apoyos especializados y el tamaño pequeño de clases que satisfacen mejor las necesidades de niños y familias vulnerables (Kagan y Neuman, 2000).
Los programas de Head Start representan una excepción en cierta medida, ya que dichos programas reciben fondos federales y apoyo para tratar las necesidades de niños respecto a la salud mental. Sin embargo, aun con estos recursos adicionales, los maestros de Head Start han informado de sentirse abrumados con niveles aumentados de comportamiento agresivo, depresión y otros síntomas de problemas emocionales entre niños participantes (Yoshikawa y Knitzer, 1997).
Los niños que han sufrido traumas, además de aquellos cuyas necesidades básicas han pasado insatisfechas, en muchos casos exhiben comportamientos difíciles, como la agresión y la desorganización (Scheeringa y Zeanah, 2001; Webb, 2003). Tales comportamientos suelen abrumar a los maestros y perturbar el aprendizaje de otros niños en la clase. También aumentan el estrés de maestros y otros empleados que ya se hallan presionados a causa de demandas crecientes por enfatizar las habilidades académicas emergentes y demostrar mejoras observables en dichas habilidades y en el desarrollo cognitivo de los niños que sirven (Donahue et al., 2007).
Demandas encontradas: aumentar la habilidad académica vs. tratar las necesidades de salud mental
Aunque los programas de cuidado y educación infantil suelen tener alguna capacidad de tratar las necesidades sociales y emocionales, la mayoría de los programas se enfocan cada vez más en mejorar las habilidades académicas de los niños pequeños que sirven. Muchos programas que sirven a niños de familias con bajos ingresos se enfocan en ajustar sus intervenciones para tratar las brechas entre las calificaciones de estos niños en exámenes de habilidades académicas emergentes, y las de su grupo etario no pobre. Los formadores de políticas públicas y líderes de fundaciones presionan a que los programas demuestren su eficiencia económica, al evidenciar mejoras significativas en la capacidad cognitiva y habilidad académica de los niños participantes como evidencia de una preparación mejorada para la escuela (Thompson y Raikes, 2007).
Puede que resulte oportuno el movimiento destinado a mejorar la capacidad de varios programas para niños pequeños de fomentar su habilidad académica emergente; pero es importante que otras facetas críticas del desarrollo infantil reciban una atención adecuada. Esto es especialmente crítico para programas que sirven a niños que tienen desventajas y corren un alto riesgo de resultados bajos. Los bebés, niños de 1 y 2 años y preescolares que viven en pobreza necesitan apoyo e intervención para tratar dichas necesidades y superar las barreras al aprendizaje. La satisfacción de estas necesidades requiere la atención concentrada al lado social y emocional del bienestar de los niños, así como el de sus padres y otros cuidadores (Donahue et al., 2007; Fantuzzo, Stoltzfus, Lutz, Hamlet, Balraj, Turner y Mosca, 1999).
Muchos programas de cuidado y educación infantil –sobre todo los que ya son de buena calidad– reflejan una comprensión de la importancia de la salud mental de niños para su capacidad de aprender y su preparación para la escuela. Dichos programas ofrecen servicios, como capacitación y apoyo para los padres, para tratar el bienestar emocional de los niños y las familias que sirven. Sin embargo, las dificultades a las que hacen frente familias que viven en pobreza, y particularmente la pobreza más extrema, pueden sobrepasar fácilmente la capacidad de hasta los programas que ofrecen los mejores servicios. Además, existe una escasez, especialmente en comunidades de bajos ingresos, de recursos apropiados a los que se pueden remitir a estas familias. Los profesionales del cuidado y educación infantil encuentran a menudo una carencia de servicios destinados a satisfacer las necesidades de familias vulnerables con niños pequeños, y los servicios ya existentes, con frecuencia tienen largas listas de espera (Kaufman y Hepburn, 2007).
Estrategias prometedoras
Para servir eficazmente a niños pequeños vulnerables y a sus familias, los programas de cuidado y educación infantil deben desarrollar planteamientos que traten simultáneamente las necesidades de estos niños, sus familias y sus maestros. Las siguientes estrategias son muy prometedoras en cuanto a mejorar la capacidad de programas de proveer este apoyo e intervención crítico.
Expansión de la utilización y el papel de consultores de salud mental infantil
Los consultores de salud mental infantil son empleados actualmente por varios programas de cuidado y educación infantil, entre ellos Head Start y programas preescolares. La consultoría es ofrecida típicamente por profesionales de salud mental que colaboran con educadores de niños pequeños para “fomentar el desarrollo social-emocional sano, prevenir el desarrollo de comportamientos problemáticos y reducir la incidencia de dichos comportamientos” (Perry y Kaufman, 2009, pág. 1). Los consultores de salud mental infantil en su mayoría tienen capacitación extensa o formación universitaria en consejería o asistencia social, sobre todo con niños y familias. Los consultores pueden ofrecer sus servicios mediante un contrato con una agencia local de salud mental, o pueden ser empleados directamente por un programa de cuidado y educación infantil.
Varios peritos han pedido una expansión del papel de los consultores, el cual a menudo se limita a observar a niños y orientar a maestros sobre el manejo de niños con problemas de comportamiento y dificultades parecidas. Al notar los numerosos obstáculos que encuentran familias vulnerables cuando se les remite a agencias formales de salud mental, Donahue et al. (2007) proponen un uso expandido de los consultores de salud mental para ayudar al personal a tratar las necesidades de niños trastornados y sus padres en programas preescolares. También animan la integración plena de los consultores a las prácticas diarias de programas preescolares así como a las comunidades que sirven.
En programas de cuidado y educación infantil que sirven a muchos niños vulnerables, existe la necesidad de servicios que superan las actividades tradicionales de consultores de salud mental, como los de observar a niños y ayudar a maestros a planificar estrategias exitosas para la clase. Dichos programas a menudo requieren que los profesionales tengan pericia para tratar las preocupaciones de los padres de familia, evaluar las necesidades de las familias y trabajar directamente con niños individualmente y en grupos pequeños, para tratar los efectos del trauma y otras cuestiones de salud mental. Estos servicios pueden proveerse al expandir el papel del consultor de salud mental infantil, o al aumentar los servicios de consulta con los que son provistos por clínicos de salud mental infantil.
Al evaluar el sistema de Connecticut de consultoría de salud mental infantil, Gilliam (2007) halló que en las clases que recibían servicios de consultores, los niños mostraban reducciones significativas en problemas de comportamiento en comparación con niños que asistían a clases donde no se ofrecía la consultoría. Los efectos más fuertes se vieron en la reducción de la hiperactividad y los comportamientos de oposición.
En evaluaciones de varios otros programas de consultoría de salud mental infantil se documentó el éxito de la consultoría para mejorar la aptitud del personal y su confianza al trabajar con niños que exhibían comportamientos difíciles. Varios programas también mostraron una reducción en los niveles de estrés y cambios de empleo entre el personal, así como mejoras en la calidad general de los programas (Raver, Li-Grining, Metzger, Jones, Zhai y Solomon, 2009; Duran, Hepburn, Irvine, Kaufmann, Anthony, Horen y Perry, 2009; Brennan, Bradley, Allen y Perry, 2008; Perry, Allen, Brennan y Bradley, en prensa; Johnston y Brinamen, 2006). Estos estudios demuestran la eficacia potencial de consultores de salud mental que han recibido mucha capacitación y apoyo, al tratar problemas que figuran entre aquellos identificados más frecuentemente como barreras a la preparación y el éxito escolar (Raver y Knitzer, 2002).
Construcción de relaciones de colaboración eficaz con el sistema de salud mental y otros
Aunque la oferta aumentada y la expansión del papel de consultores de salud mental infantil pueden facilitar la entrega directa de algunos servicios de salud mental a niños y familias, esto no tratará todas, ni siquiera la mayoría de las necesidades de familias vulnerables. Por lo tanto, los líderes de programas de cuidado y educación infantil deben de entablar relaciones de colaboración eficaz con sistemas que ofrecen los recursos y servicios que estas familias necesitan. Es especialmente importante la colaboración con programas que tratan la salud mental y la violencia doméstica en vista de la prevalencia del abuso de alcohol y drogas, la depresión y otros trastornos de salud mental así como la violencia doméstica en las familias de niños que en muchos casos son los más vulnerables. Tales alianzas de colaboración deben incluir procedimientos claros para hacer remisiones y tratar la confidencialidad, además de una exploración de las oportunidades de desarrollar la capacitación compartida del personal de todos los programas (Center on the Social and Emotional Foundations for Early Learning [CSEFEL], s.f.). El trabajo de maestros de niños pequeños se beneficiaría de una comprensión mejorada de los síntomas y efectos de la enfermedad mental de los padres, el abuso de alcohol o drogas y la violencia doméstica, mientras que los profesionales de dichos sistemas podrían desarrollar una capacidad aumentada de ofrecer servicios abarcadores junto con capacitación en desarrollo infantil. Varias alianzas parecidas podrían desarrollarse también con entidades que ofrecen visitas a domicilio, apoyo a familias y agencias de protección de niños.
El Proyecto Children’s UPstream (CUPS por sus siglas en inglés) de Vermont es posiblemente el modelo estatal más plenamente desarrollado de esta clase de formación de enlaces entre servicios y colaboración interdisciplinaria. CUPS construye y expande alianzas de colaboración entre proveedores de servicios para niños pequeños y programas que proveen tratamiento de salud física y mental, abuso de alcohol y drogas y violencia doméstica a fin de satisfacer mejor las necesidades de niños pequeños vulnerables y sus familias. Este proyecto ha expandido oportunidades de capacitación interdisciplinaria, aumentado el acceso a la consultoría de salud mental infantil y facilitado la entrega de servicios abarcadores y personalizados a familias de alto riesgo. Un logro especialmente notable del servicio mejorado de Vermont es el desarrollo de servicios especializados para madres con problemas de abuso de alcohol y drogas y de salud mental y sus hijos (Bean, Biss y Hepburn, 2007).
Capacitación y apoyos continuos para maestros
El trabajo con niños que presentan una amplia gama de problemas emocionales y conductuales, es difícil bajo las mejores circunstancias pero es aún más difícil cuando los maestros no cuentan con una buena comprensión de las causas de tales problemas, ni de las herramientas y estrategias adecuadas para tratarlas. La experiencia sugiere que el personal de cuidado y educación infantil se beneficiará al acceder a la capacitación antes y durante el empleo sobre temas relacionados al desarrollo social y emocional, e intervenciones para tratar en sus clases problemas emocionales y conductuales. La capacitación de maestros puede resultar especialmente provechosa si incluye técnicas para entablar relaciones con padres de familia de bajos ingresos y que resultan difíciles de interesar, para comunicarse con ellos enfocándose en sus aptitudes y ofreciéndoles apoyo, y para formar relaciones de colaboración eficaz entre maestros y padres de familia (CSEFEL, s.f.). A fin de apoyar la formación de tales relaciones, algunos entendidos han sugerido que es importante ayudar a los maestros a comprender las múltiples dificultades que enfrentan las familias que viven en pobreza, y tratar cualquier estereotipo negativo que puedan albergar con respecto a dichas familias (Lott, 2002).
Un ejemplo notable de un programa abarcador de capacitación y apoyo para maestros es Day Care Plus (Guarderías y más), lo cual se originó en Cleveland (Ohio). Por medio de una colaboración entre el comité comunitario de salud mental del condado, la agencia local de recursos y referencias de cuidado infantil y una agencia de servicios sociales sin fines de lucro, los líderes de esta iniciativa desarrollaron un programa de consultoría y extensión para centros de cuidado infantil en la zona. En Day Care Plus se utiliza un planteamiento de ‘capacitar al instructor’ para aumentar la capacidad de los centros de trabajar con niños pequeños que manifiestan comportamientos difíciles y sus familias. El programa emplea también a defensores familiares que ayudan a los padres con una amplia gama de necesidades (Manos, Farwell y Rosenbaum, 2007).
Alguna investigación sugiere que los maestros necesitan poder acceder a fuentes de ayuda para manejar el estrés asociado a cuidar grupos de niños pequeños, sobre todo los que manifiestan comportamientos difíciles. Un estudio nacional de tasas de expulsión de programas preescolares halló que el motivo más frecuente de expulsión eran los problemas de comportamiento y que los maestros que informaron de expulsar a niños informaron también de niveles mayores de estrés en general. Los maestros preescolares que podían acceder a la consultoría de salud mental infantil informaron de niveles menores de estrés y tasas menores de expulsión (Gilliam, 2008). Los consultores usan varias estrategias, incluyendo la supervisión reflexiva, enfocadas en entablar relaciones y desarrollar métodos cuidadosamente construidos para tratar situaciones difíciles. Esta clase de supervisión facilita las interacciones bien planificadas y fundamentadas en teoría con niños, padres y colegas, y se destina a reducir las crisis y perturbaciones en programas de cuidado y educación infantil (Perry y Kaufman, 2009; Gilkerson, 2004).
Además de proveer el acceso a consultores de salud mental, los programas de cuidado y educación infantil podrían beneficiarse de ofrecer a los maestros ayuda con habilidades de manejo del estrés y otras estrategias de fomento del bienestar. También se ayudaría a mitigar los niveles del estrés experimentado por maestros y cuidadores de niños pequeños manteniendo adecuados los tamaños de clases y las proporciones de maestros a alumnos, y programando horarios razonables de trabajo para los maestros con una frecuencia adecuada de descansos (Gilliam, 2008).
Lecciones de los programas Head Start y Early Head Start
El programa federal Head Start ha desarrollado un método abarcador de apoyar la salud mental infantil con el uso de consultores de salud mental y una gran variedad de programas de capacitación y asistencia técnica destinados a mejorar la aptitud del personal para tratar problemas emocionales y conductuales en niños preescolares de familias con bajos ingresos (Yoshikawa y Knitzer, 1997). Como con otras facetas de Head Start, se enfatiza entablar relaciones con las familias y estrecharlas para ofrecer servicios completos y culturalmente relevantes. El Proyecto Family Connections (Conexiones familiares) de Head Start, con su sede en Children’s Hospital en Boston, es notable particularmente por su enfoque en trabajar con familias afectadas por la depresión paterna y materna y condiciones adversas relacionadas. Family Connections ofrece una amplia gama de herramientas de desarrollo profesional para apoyar a niños, padres y empleados de programas para reducir el impacto de dichas condiciones en programas preescolares (Family Connections Project, 2008).
Early Head Start se ha enfocado notablemente en la salud mental infantil desde su inicio en 1995. Aunque este programa federal se distingue de la mayoría de los demás programas de cuidado y educación infantil por su inclusión de las mujeres embarazadas y su componente de visitas a domicilio, las estrategias usadas por esta entidad son aplicables a una amplia gama de programas para niños pequeños. Se anima que los proveedores de servicios de Early Head Start trabajen para prevenir el desarrollo de problemas de salud mental, intervengan oportunamente cuando se identifique el riesgo de desarrollar tales problemas, y traten problemas existentes de salud mental en los bebés y niños de 1 y 2 años a quienes sirven (Solchany y Barnard, 2004). Los programas de Early Head Start apoyan este trabajo ofreciendo la supervisión frecuente y reflexiva del personal y el acceso a la consultoría ofrecida por especialistas en salud mental, así como capacitación para los empleados sobre métodos de reconocer y satisfacer las necesidades de salud mental de niños pequeños y sus familias (Emde, Bertacchi y Mann, 2001).
En Early Head Start se enfatiza el refuerzo de la relación entre los niños y sus padres y madres como crítico para las metas del desarrollo social y emocional sano. Los programas utilizan varias herramientas y estrategias en esta labor, incluso el programa Parent-Child Communication Coaching (P-CCC, o Capacitación de comunicación entre padres e hijos), el cual fomenta las relaciones sanas de apego entre padres e hijos a la vez que instruye a los padres sobre el desarrollo social y emocional de sus bebés y niños pequeños. Los visitantes a domicilio instruyen a los padres en las interacciones con sus hijos y usan actividades, materiales y vídeos específicos para apoyar las relaciones positivas y optimizar el desarrollo infantil (Solchany y Barnard, 2004). El planteamiento de Early Head Start de estrechar las relaciones entre padres e hijos, mediante el programa P-CCC y otras estrategias, podría adaptarse para el uso en otros programas de cuidado y educación infantil, sobre todo los que sirven a muchos niños pequeños vulnerables y sus familias.
Implicaciones para la investigación y las políticas
Agenda de investigación y evaluación de programas
Aunque en varios estados y en el nivel federal se han visto progresos significativos hacia la provisión de un fomento más cabal y coherente de la salud mental infantil, queda mucho por hacer. A pesar del enfoque actual en identificar intervenciones basadas en evidencia y de eficacia científicamente comprobada para niños y familias vulnerables, no se sabe lo suficiente sobre lo que surte efecto para los niños y las familias que están expuestos al mayor grado de riesgo. Aunque es bien reconocido que la pobreza extremada y la presencia de enfermedad mental en los padres, el abuso de alcohol o drogas y la violencia doméstica tienen efectos particularmente dañinos en el desarrollo de niños pequeños, se necesita información adicional sobre la eficacia de intervenciones específicas o estrategias de intervención que van destinadas a reducir dichos efectos (Raikes, Love, Kisker, Chazan-Cohen y Brooks-Gunn, 2004). Se debe enfatizar la evaluación de estrategias de intervención que parten del reconocimiento de las aptitudes que se pueden hallar en familias que viven hasta en la más extremada pobreza, y que procuran identificar dichas aptitudes y apoyar la capacidad de adaptarse en niños y sus familias (Saleebey, 2008; Walsh, 2002; Knitzer, 2000).
Una gran parte de la investigación sobre la salud mental infantil se ha enfocado en la relación entre madre e hijo y los efectos en niños de los impedimentos en la capacidad materna de dar un cuidado tierno y sensible. Se sabe mucho menos sobre el papel del padre en relación con la salud mental de niños pequeños. Sería muy revelador evaluar el grado hasta el cual las relaciones sanas entre padre e hijo median contra el riesgo cuando las madres no son capaces de dar un cuidado adecuado a causa de problemas de salud mental o abuso de alcohol o drogas. Tal vez Early Head Start, con su énfasis en conseguir la participación del padre varón en el cuidado de niños, constituiría un contexto apto para las investigaciones de este tipo (Johnson, 2004).
Asimismo, se necesita más información sobre los efectos que tienen las creencias y prácticas culturales de las familias en el riesgo de niños pequeños de tener problemas sociales y emocionales. Esta información es especialmente importante en vista de las tasas desproporcionadas de pobreza entre familias de etnias minoritarias, entre ellas las familias de inmigrantes recientes. Muchos de los conceptos que subyacen las teorías prominentes sobre la salud mental infantil, como la relación de apego entre padre o madre e hijo, se basan en suposiciones culturales que pueden dar lugar a malentendidos y a intervenciones mal orientadas cuando se aplican a una población diversa de niños pequeños y sus familias (Huang y Isaacs, 2007; Lazear et al., 2008; Rothbaum, Weisz, Pott, Miyake y Morelli, 2000). Los estudios cuidadosamente diseñados que toman en cuenta tales diferencias probablemente resultarán muy útiles en el desarrollo de estrategias que construyan sobre los aspectos positivos de varias tradiciones y prácticas culturales para optimizar la salud mental en niños pequeños, sus padres y otros cuidadores.
Se necesita más evaluación de programas, enfocada en la consultoría sobre la salud mental infantil y el papel de la misma en reducir problemas de comportamiento y tasas de expulsión en programas de cuidado y educación infantil. Un obstáculo principal a la evaluación rigurosa, según nota Gilliam (2007), es que la estructura y las funciones de dicha consultoría varían mucho entre sistemas y entre programas individuales, por lo que es difícil hacer comparaciones entre programas. La evaluación adicional deberá enfocarse en identificar las características –entre estas la educación y capacitación– de consultores exitosos de salud mental infantil, y la frecuencia e intensidad de la consultoría que se necesita para maximizar los efectos de la misma. También sería muy útil la información sobre la duración posterior de los efectos positivos de la consultoría, para tanto los niños como las clases servidas (Brennan et al., 2008; Gilliam, 2007).
Políticas que fomenten la construcción de sistemas abarcadores
Es necesario prestar atención a varias cuestiones de políticas relacionadas a la capacidad de programas de cuidado y educación infantil de optimizar el desarrollo social y emocional de niños pequeños. Esta capacidad con frecuencia se halla estrechamente limitada por políticas estatales y federales que mantienen los recursos relevantes en categorías distintas de financiamiento (Ripple y Zigler, 2003). Además de la administración separada de fondos destinados a programas de cuidado y educación infantil, salud mental infantil y de adultos, abuso de alcohol y drogas y violencia doméstica, los programas tienen conjuntos separados de objetivos y de estrategias para alcanzarlos. Aunque se están realizando esfuerzos al nivel estatal y federal por reducir barreras y mejorar la coordinación de dichos programas, se sigue encontrando muy poca colaboración entre ellos, lo que estorba los esfuerzos por desarrollar sistemas verdaderamente abarcadores que traten las necesidades de niños en el contexto de sus familias y programas de cuidado y educación. Es especialmente importante reducir las barreras entre programas para niños y los que ofrecen la intervención oportuna y servicios de protección de niños, puesto que un número grande de niños y familias vulnerables son servidos por los últimos dos sistemas (Knitzer y Lefkowitz, 2006; Knitzer, 2000).
Por medio de su iniciativa “Systems of Care” (Sistemas de cuidado), la agencia federal Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Alcohol y Drogas (Substance Abuse and Mental Health Services Administration, o SAMHSA) está colaborando con los estados para quitar barreras e integrar los servicios de salud mental y abuso de alcohol y drogas con una amplia gama de otros servicios y programas que sirven a niños y familias. El Project Launch de SAMHSA ha empezado a financiar mejoras muy necesarias en varios programas estatales para planificar y coordinar servicios, desarrollar la fuerza laboral y fomentar las buenas prácticas para apoyar el sano desarrollo social y emocional de niños pequeños entre el nacimiento y los 8 años de edad (SAMHSA, 2009).
Un sistema conceptual útil para la estructuración de sistemas que apoyan el desarrollo social y emocional de niños pequeños en programas de cuidado y educación infantil es el Modelo de la Pirámide, desarrollado por el Centro sobre los Fundamentos Sociales y Emocionales para el Aprendizaje Infantil (Center on the Social and Emotional Foundations for Early Learning, o CSEFEL), y el Centro de Asistencia Técnica sobre Intervenciones Social-Emocionales para Niños Pequeños (Technical Assistance Center on Social Emotional Intervention for Young Children, o TACSEI), con el apoyo del gobierno federal y fundaciones privadas. La sección más ancha de la Pirámide trata la creación de “relaciones de cuidado tierno y sensible” y “ambientes de alta calidad que ofrecen el apoyo” a todos los niños, mientras que una sección más angosta representa la provisión de “apoyos social-emocionales específicos” para niños que corren riesgo de desarrollar problemas de comportamiento. La cima de la Pirámide representa las “intervenciones intensivas” para niños que manifiestan problemas graves emocionales y conductuales (TACSEI, s.f.; Perry y Kaufman, 2009). El Modelo de la Pirámide abarca la prevención inicial de problemas de salud mental, así como varios grados de intervención para niños que ya experimentan dificultades. Varios estados están trabajando por implementar un planteamiento más cabal para apoyar la salud mental infantil utilizando el Modelo de la Pirámide, el cual enfatiza la capacitación de profesionales de cuidado y educación infantil en el uso de prácticas basadas en evidencia (Perry y Kaufman, 2009; TACSEI, s.f.).
Al fundamento del Modelo de la Pirámide está una fuerza laboral bien capacitada para satisfacer las necesidades sociales y emocionales de niños pequeños (TACSEI, s.f.). Sin embargo, encuestas nacionales han identificado escaseces de profesionales que tienen una aptitud adecuada en servicios de salud mental infantil y de programas que los capacitan (Meyers, 2007; Korfmacher e Hilado, 2008). Los estados deberán trabajar por aumentar el número de profesionales que tienen pericia extensa en este tema y podrían servir de mentores o consultores de salud mental infantil. Para trabajar eficazmente, los consultores de salud mental infantil deberán contar con pericia en desarrollo infantil y salud mental infantil y adulta. También se necesitan habilidades para trabajar con niños muy pequeños, padres de familia y colegas profesionales, incluyendo los maestros. Los consultores de salud mental también deberán ser capaces de colaborar con una gran variedad de sistemas ya que remiten a otros recursos tanto programas de cuidado y educación infantil como a familias (Duran et al., 2009). Esta es una labor bastante exigente, pero así se describen bien las tareas requeridas de los consultores de salud mental infantil. Además, existe una necesidad de capacitación sobre la salud mental infantil entre maestros, profesionales de atención médica familiar, empleados de agencias de protección de niños y casi todos los profesionales y semi-profesionales que trabajan con niños y familias.
Meyers (2007) informa de unos cuantos estados que han desarrollado sistemas para preparar a una amplia gama de proveedores de servicios a identificar y tratar las necesidades sociales y emocionales de niños pequeños y sus familias. Los formadores de políticas en Florida han creado un sistema para capacitar a una gran variedad de proveedores de servicios, entre ellos los padres de crianza provisional y el personal de agencias del orden público. Otros esfuerzos incluyen el establecimiento de programas especiales graduados y de educación continua para profesionales de salud mental infantil. En Connecticut se ha desarrollado un modelo integrado de capacitación para consultores de salud y de salud mental en programas de cuidado y educación infantil, mientras que en Vermont varios líderes han diseñado la instrucción sobre aptitudes centrales y cabales que tratan cuatro áreas de salud mental infantil: (1) el niño, (2) la familia, (3) la comunidad y las relaciones interpersonales y (4) la colaboración en equipos. Michigan cuenta con un sistema bien desarrollado de desarrollo profesional que reconoce cuatro niveles de aptitud y pericia; el nivel más avanzado se denomina Mentor de Salud Mental Infantil. Se considera que un profesional así calificado puede capacitar y supervisar a otros profesionales y encabezar programas e iniciativas de políticas. Varios elementos de dichos sistemas pueden ser adaptados por otros estados para tratar tanto la escasez de profesionales de salud mental infantil como la necesidad de desarrollar la pericia en una amplia gama de proveedores de servicios.
Una última cuestión de políticas e investigación tiene que ver con las maneras de describir los resultados esperados de programas para niños pequeños. A fin de conseguir el apoyo de muchos segmentos del público para la expansión de programas de pre-kindergarten y otros de cuidado y educación infantil, los defensores prometen cada vez más que dichos programas producirán aumentos grandes y duraderos en la preparación para la escuela y el bienestar de todos, a no ser la mayoría de los niños participantes. Tales resultados son muy poco probables para programas que sirven a muchos niños pequeños y familias que viven en pobreza, a menos que cuenten con los recursos necesarios para tratar las dificultades complejas que estos niños y familias experimentan. Es crítico que líderes en el ámbito del cuidado y educación infantil describan estas dificultades y proporcionen información detallada sobre los recursos adicionales así como los cambios en políticas que se necesitan para mejorar, expandir y aumentar la coordinación de los servicios; sobre todo en el caso de niños pequeños que están expuestos a los riesgos más graves. Se necesita lograr que los formadores de políticas comprendan las poderosas fuerzas sociales y económicas que ponen en peligro el bienestar actual y futuro de tantos niños pequeños; lo que se necesitará realmente para satisfacer las necesidades de dichos niños en programas de cuidado y educación infantil; y las consecuencias de no suministrar los recursos necesarios ni quitar las barreras a la entrega eficaz de servicios.
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Información de la autora
La Dra. Lenette Azzi-Lessing es profesora auxiliar en la Facultad de Asistencia Social y Estudios Familiares de la Universidad Wheelock en Boston. Tiene experiencia extensa en construir y encabezar programas comunitarios para niños pequeños desventajados y sus familias.
Lenette Azzi-Lessing, Ph.D.
Assistant Professor of Social Work
Wheelock College
200 The Riverway
Boston, MA 02215
Teléfono: 617-879-2377
E-mail: lalessing@wheelock.edu
